Parafia św. Bartłomieja w Miłomłynie

                                                                                                                                                                                                    ......................................... dnia ................................

                                                                                               Parafia Katolicka pod wezwaniem św. Bartłomieja

                                             w Miłomłynie   

                                            ul. Pasłęcka 13

                                               14-140 Miłomłyn

Upoważnienie do odbioru dokumentów

Ja.......................................................................... ur dnia................................................. (imię i nazwisko) legitymująca/cy się dowodem osobistym/ seria i numer/ ................................................, upoważniam....................................................................................................................... (imię i nazwisko) zamieszkałą ………………………………………………………………………………………… legitymującą/go się dowodem osobistym /seria i numer / ..............................................., do odbioru ......................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............... (wpisać rodzaj dokumentu, np. aktu chrztu, oraz ewentualnie: mojego syna/córki, imię nazwisko) ………......................................................

(własnoręczny podpis osoby udzielającej upoważnienie)