......................................... dnia ................................
Parafia Katolicka pod wezwaniem św. Bartłomieja
w Miłomłynie
ul. Pasłęcka 13
14-140 Miłomłyn
Upoważnienie do odbioru dokumentów
Ja.......................................................................... ur dnia................................................. (imię i nazwisko) legitymująca/cy się dowodem osobistym/ seria i numer/ ................................................, upoważniam....................................................................................................................... (imię i nazwisko) zamieszkałą ………………………………………………………………………………………… legitymującą/go się dowodem osobistym /seria i numer / ..............................................., do odbioru ......................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............... (wpisać rodzaj dokumentu, np. aktu chrztu, oraz ewentualnie: mojego syna/córki, imię nazwisko) ………......................................................
(własnoręczny podpis osoby udzielającej upoważnienie)